Net voor middernacht op vrijdag 7 januari deed de nachtverpleegkundige in Justus Lipsius (een Orpea-woonzorgcentrum in Overijse) een nare ontdekking. Een 98-jarige bewoonster lag levenloos naast haar bed. Ze was nochtans gefixeerd met een Zweedse gordel, een band rond de buik. Een arts stelde vast dat het niet ging om een natuurlijk overlijden, de familie werd opgebeld en de politie werd erbij gehaald. Een inspectie achteraf bevestigde dat de vrouw zich had ‘opgehangen’. Een dramatisch ongeval, het ging niet om zelfdoding.

Na het weekend werden ook de Zorginspectie en het Agentschap Zorg en Gezondheid op de hoogte gebracht. Het parket van Halle-Vilvoorde opende een gerechtelijk onderzoek tegen het woonzorgcentrum voor onopzettelijke doodslag. Toch duurde het nog drie maanden vooraleer de Zorginspectie onaangekondigd langsging, nota bene enkele weken na een vraag om onderzoek van de Vlaamse Woonzorglijn, die een klacht had binnengekregen.

Onterecht gefixeerd

De vrouw was gefixeerd, maar maanden eerder was beslist dat Zweedse gordels niet meer gebruikt zouden worden. “Woonzorgcentra gebruiken zulke gordels steeds minder”, zegt hoogleraar ouderenzorg Koen Milisen (KU Leuven). “Ze worden geweerd, behalve voor extreme gevallen, in overleg met arts en familie, en alleen zeer tijdelijk. Ze moeten ook gebruikt worden samen met pols- en enkelbanden en bedhekken. Sommige personen die toch nog mobiel zijn, zouden anders uit bed kunnen proberen te kruipen. Blijft de band op borsthoogte zitten, dan verstikken ze zichzelf. Opleiding is daarom erg belangrijk.”

Ook op dat vlak zag het rapport tekorten. De gordel werd aangebracht door zorgkundigen, zonder dat daar een verpleegkundige bij was. Dat is nochtans verplicht.

Milisen wil geen concrete uitspraken doen over dit geval. “Woonzorgcentra hebben het moeilijk. Ze staan onder druk en vinden erg moeilijk nieuwe verpleegkundigen. Ook het nieuws over het veelvuldige gebruik van antipsychotica als een verdovend en dus vrijheidsbeperkend middel, kun je in dat licht zien.”

Waanideeën

Enkele maanden voordien, op 28 september vorig jaar, was er in hetzelfde woonzorgcentrum nog een zwaar incident. Een onrustige bewoner met waanideeën was ’s nachts van een terras gevallen, met meerdere breuken en een ernstige inwendige bloeding tot gevolg. Het wzc liet na het Agentschap Zorg en Gezondheid van het ernstige incident op de hoogte te brengen, wat verplicht is, zo stelde een inspectie in oktober vast.

Geen verhoogd toezicht

Het parket klasseerde het onderzoek naar het overlijden van de 98-jarige bewoonster zonder gevolg wegens ‘geen misdrijf’. Ondanks de twee incidenten (en nog een aantal andere tekorten) plaatste Zorg en Gezondheid het wzc niet onder verhoogd toezicht.

“Er zijn fouten gebeurd, en de procedure is verkeerd toegepast, maar dat wil niet zeggen dat de voorziening structureel fout werkt”, zegt Joris Moonens, woordvoerder van Zorg en Gezondheid. “De algemene inspecties hebben wel een aantal kleinere tekorten vastgesteld, maar dit centrum is niet de slechtste leerling uit de klas. We beoordeelden deze incidenten als toevallig, en ongerelateerd.”

Waarom duurde het vier maanden eer de inspectie langsging bij het woonzorgcentrum? “Dat was omdat nog maar recent, eind oktober, een inspectie was gebeurd en toen werden geen grote problemen vastgesteld”, zegt Moonens. “Anders hadden we ongetwijfeld wel een inspectieopdracht gegeven.” Wel nam het agentschap contact op met het wzc om alle procedures te evalueren.

De grote woonzorggroep Orpea, dat vijf van haar woonzorgcentra door Vlaanderen onder verhoogd toezicht heeft staan, benadrukt dat de bewoners zeer tevreden zijn over Justus Lipsius. Orpea betreurt de twee incidenten. “Het onderzoek van het parket bij een overlijden na een val uit bed, in combinatie met een fixatiemaatregel, is geklasseerd. Over het valincident is het Agentschap inderdaad niet onmiddellijk op de hoogte gebracht, maar dat was niet kwaadwillig. Voor beide voorvallen is een actieplan besproken met het Agentschap.” Instructies over het melden van incidenten zijn volgens Orpea verduidelijkt en worden opgevolgd.

Overheid schiet tekort

Vlaams Parlementslid Hannes Anaf (Vooruit) vindt de feiten erg tragisch: “De Vlaamse overheid moet garanderen dat mensen veilig zijn. Hier heeft het maanden geduurd voor er een inspectie is gestuurd. Dat is een groot probleem. Vijf centra van Orpea staan op de zwarte lijst. Waarom dit centrum niet? We weten dat er in de sector een tekort is aan verpleegkundigen. Maar als je minimumnormen oplegt en fors subsidieert, moet je ook zeggen dat het ergens ophoudt. Door een opnamestop op te leggen, financiële sancties, of de erkenning in te trekken. Dat gebeurt nog veel te weinig.”